Τεχνικες εισοδου στην περιτοναϊκη κοιλοτητα και εγκαταστασης πνευμοπεριτοναιου
Γενικά
Η ραγδαία ανάπτυξη που έχει τα τελευταία χρόνια η λαπαροσκόπηση, σαν μέθοδος και σαν φιλοσοφία προσέγγισης των χειρουργικών γυναικολογικών και όχι μόνο, προβλημάτων, δημιούργησε παράλληλα την ανάγκη για εξιδικευμένη εκπαίδευση στα πεδία που την αφορούν.
Είναι κοινά παραδεκτό οτι η εμπειρία και επιδεξιότητα στην ανοικτή χειρουργική, βοηθά αποφασιστικά και μάλλον αποτελεί απαραίτητη προυπόθεση για την σωστή άσκηση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής, αλλά από μόνη της, δεν αρκεί!
Έτσι λοιπόν, με δεδομένη την ιδιαιτερότητα στην εκπαίδευση για τις λαπαροσκοπικές τεχνικές και μεθόδους, θα επιχειρήσουμε παρακάτω να αναλύσουμε ένα απο τα σπουδαιότερα θα λέγαμε κεφάλαια, ίσως το σημαντικότερο, που αφορά τις τεχνικές ασφαλούς εισόδου των trocar και εγκατάστασης του πνευμοπεριτοναίου.
Εισαγωγή
Η σπουδαιότητα της άριστης θεωρητικής και πρακτικής γνώσης απο τον λαπαροσκοπικό χειρουργό, των θεμάτων που αφορούν την ασφαλή είσοδο των trocar δια του κοιλιακού τοιχώματος στην περιτοναϊκή κοιλότητα, αναδεικνύεται κυρίως από το γεγονός ότι η είσοδος αυτή αποτελεί την προϋπόθεση για την εκτέλεση όλων ανεξαιρέτως των λαπαροσκοπικών επεμβάσεων.[1]
Είτε λοιπόν πρόκειται για μια μικρής διάρκειας διαγνωστική λαπαροσκόπηση, είτε για μια μεγάλη επέμβαση, π.χ λαπαροσκοπική ριζική υστερεκτομία με λεμφαδενικό καθαρισμό, η εισαγωγή των trocar είναι απαραίτητη και η βασική διαδικασία που ακολουθείται, πανομοιότυπη.
Είναι επίσης γνωστό, ότι ένα μεγάλο μέρος των επιπλοκών της λαπαροσκόπησης, με μερικές από αυτές να είναι μείζονες έως καταστροφικές, επισυμβαίνουν κατά τη φάση αυτή (περίπου 50%).[2] Θα λέγαμε δηλαδή, ότι ενώ το stress του χειρουργού κατά την ανοικτή χειρουργική μπορεί να αυξάνεται βαθμιαία στην εξέλιξη της επέμβασης, στη λαπαροσκόπηση αυτό αρχίζει ακόμη ακόμη από τα πρώτα στάδια της διαδικασίας.
Ο λόγος, είναι εύκολα κατανοητός όταν κανείς ανασκοπήσει της πιθανές επιπλοκές της φάσης αυτής, που διαβαθμίζονται από πλευράς επικινδυνότητας για την ασθενή, σε σχετικά μικρές, που απλά καθυστερούν την διαδικασία, μέχρι αυτές που μπορούν να οδηγήσουν ακόμα και στην απώλεια της ζωής. [3] (Πίνακας 1)
Πίνακας 1. Ελάσσονες και μείζονες επιπλοκές κατά την είσοδο των trocar και την εγκατάσταση του πνευμοπεριτοναίου.
|
Ελάσσονες επιπλοκές |
Μείζονες επιπλοκές |
|
Αιμορραγία απο την τομή Περιορισμένο υποδόριο εμφύσημα Εμφύσημα μείζονος επιπλόου Αποτυχία εισόδου (1η, 2η προσπάθεια) Τραυματισμός αγγείων κοιλιακού τοιχ. Τραυματισμός νεύρων κοιλικού τοιχ.
|
Εκτεταμένο εμφύσημα (υποδόριο κλπ) Τραυματισμός μεγάλων αγγείων κοιλιάς (αορτή, λαγόνιες, κ.κοίλη, μεσεντέρια) Τραύμα κοίλου οργάνου (έντερο, ουροδόχος κύστη) Τραύμα σε συμπαγές όργανο (σπλήνας, τεχνική Palmer’s)
|
Άλλες ,λιγότερο συχνά αναφερόμενες επιπλοκές, είναι οι μετεγχειρητικές κήλες και πιο συγκεκριμένα η κήλη Richter, καθώς και η εμφύτευση καρκινικών κυττάρων στο τραύμα των trocar, κατά τη διάρκεια λαπαροσκοπικών επεμβάσεων για κακοήθεις νόσους. Η τελευταία αυτή επιπλοκή πάντως, είναι ένα ζήτημα που αποτελεί αντικείμενο πολλών διαφωνιών και διαφορετικών απόψεων.
Στη διάρκεια των τελευταίων 30 χρόνων ο αριθμός των επιπλοκών που σχετίζονται με την εισαγωγή των trocar ελαττώθηκε αλλά όχι πολύ σημαντικά, παρόλη την πρόοδο σε επίπεδο τεχνολογικού εξοπλισμού και βελτίωσης της χειρουργικής τεχνικής και εμπειρίας!
Αυτό φαίνεται επίσης συγκρίνοντας μια παλαιότερη έρευνα από το Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, London [4] με μια ποιο πρόσφατη, όπου τα ποσοστά επιπλοκών κατά την είσοδο ήταν 3 στις 1000 και 1 στις 1000, αντίστοιχα [5].
Παρακάτω γίνεται μια σύντομη ανασκόπηση μελετών με αναφορά στα ποσοστά επιπλοκών που έχουν να κάνουν με την είσοδο των trocar. Έτσι, μια πολυκεντρική μελέτη 72 νοσοκομείων απο την Ολλανδία, αναφέρει έναν αριθμό 5.7 τραυμάτων στο έντερο κατά την διάρκεια 1000 λαπαροσκοπικών επεμβάσεων, απο τα οποία το 70% είχε σχέση με την εισαγωγή του πρώτου trocar. [5]
Στη Φιλανδία, σε ένα συνολικό αριθμό 70.607 λαπαροσκοπικών επεμβάσεων, υπήρξαν 256 επιπλοκές. Η συνολική επίπτωση σοβαρών επιπλοκών ήταν 1.4 σε 1000 επεμβάσεις. Αναλυτικότερα 0.6 αφορούσαν τραύματα εντέρων, 0.3 ουρολογικές βλαβες και 0.1 αγγειακά τραύματα. [4].
Στη Δανία, η συνολική επίπτωση επιπλοκών σχετιζόμενων με την διαδικασία εισόδου των trocar ήταν 3.3 στις 1000 λαπαροσκοπικές επεμβάσεις [4], ενώ παρόμοια είναι τα ποσοστά (3 στις 1000) σε αντίστοιχη μελέτη που έγινε στο Ηνωμένο Βασίλειο. [6]
Μια προοπτική μελέτη 1256 περιπτώσεων μεγάλων πυελικών λαπαροσκοπικών χειρουργείων που έγινε στην Αυστραλία, έδειξε αριθμό επιπλοκών σε αναλογία 6 ανα 1000 επεμβάσεις. Το 50% αυτών των επιπλοκών αφορούσε την φάση της εισαγωγής των trocar [7].
Στις ΗΠΑ τέλος, μια ανασκόπηση 51 δημοσιεύσεων μεταξύ 21,547 λαπαροσκοπικών χειρουργείων, όπου χρησιμοποιήθηκε η ανοικτή μέθοδος εισόδου (Hasson), 16,739 με απευθείας είσοδο του κεντρικού trocar και 134,917 με Veress/ trocar, ανέφερε ποσοστά επιπλοκών κατά την είσοδο που αφορούσαν το έντερο, σε ποσοστά 11, 0.05 και 0.04% αντίστοιχα. Τα ποσοστά αγγειακών τραυματισμών ήταν 0.01, 0.0 και 0.04%, αντίστοιχα [8].
Για όλους τους παραπάνω λόγους λοιπόν και ήδη από τα πρώτα χρόνια εφαρμογής της λαπαροσκοπικής χειρουργικής, υπάρχει παράλληλα ένα συνεχές πεδίο έρευνας και προσπάθειας για επινόηση και εφαρμογή τεχνικών που να κάνουν περισσότερο ασφαλή και γρήγορη την τοποθέτηση των trocar και την εγκατάσταση του πνευμοπεριτοναίου.
Η έρευνα αυτή έχει σαν βασικούς σκοπούς την δραματική ελάττωση, αν όχι εξάλειψη, μειονεκτημάτων όπως η τυφλή εισαγωγή της βελόνης πνευμοπεριτοναίου (Veress needle) και των trocar, καθώς και των αγγειακών τραυματισμών και τραυματισμών άλλων κοιλιακών οργάνων.
Βασική ανατομία κοιλιακού τοιχώματος
Απαραίτητη προϋπόθεση για τον επεμβαίνοντα, εκτός από τον κατάλληλο εξοπλισμό και την χειρουργική τεχνική, είναι και η γνώση της ανατομίας του προσθίου κοιλιακού τοιχώματος.
Σε αδρές γραμμές θα λέγαμε ότι το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα αποτελείται από μύς και απονευρώσεις μυών, που λίγο ως πολύ εμπλέκονται στην εγκατάσταση της λαπαροσκόπησης. Έτσι, ξεκινώντας από τη μέση γραμμή ή αλλιώς λευκή γραμμή, που αποτελεί τενοντώδη ταινία από το χιασμό των ινών των απονευρώσεων των πλάγιων κοιλιακών μυών και προς τα πλάγια βρίσκουμε τους ορθούς κοιλιακούς μύες.
Αυτοί βρίσκονται μέσα σε μία θήκη, με πρόσθιο και οπίσθιο πέταλο, η οποία είναι ουσιαστικά επέκταση των απονευρώσεων των πλαγίων κοιλιακών μυών. Λεπτομέρεια με σπουδαιότητα για την λαπαροσκόπηση, αποτελεί η γνώση της πορείας των άνω και κάτω επιγάστριων αγγείων που πορεύονται μεταξύ της οπίσθιας θήκης και του οπίσθιου τοιχώματος του ορθού κοιλιακού μυός.
Πλαγιότερα και προς τα έξω των ορθών κοιλιακών, βρίσκονται οι πλάγιοι κοιλιακοί μύες και συγκεκριμένα ο έξω λοξός, ο έσω λοξός και ο εγκάρσιος κοιλιακός, από την επιφάνεια και προς το βάθος, αντίστοιχα.
Άλλα οδηγά ανατομικά σημεία που έχουν αξία στην λαπαροσκοπική χειρουργική, αποτελούν οι άνω πρόσθιες λαγόνιες άκανθες, η ξιφοειδής απόφυση και το πλευρικό τόξο, καθώς και η ηβική σύμφυση.
Αναμφίβολα, ιδιαίτερη σημασία κατέχει ο ομφαλός ως οδηγό σημείο, καθώς και ως ανατομικό σημείο αυτό καθ’αυτό. Αυτός, βρίσκεται λίγο ποιο κάτω από το μέσο της απόστασης μεταξύ ξιφοειδούς απόφυσης και ηβικής σύμφυσης και προς τα πίσω αντιστοιχεί στο ύψος του 4ου οσφυϊκού σπονδύλου. Ο ομφαλός αποτελείται από το δέρμα, τον ομφαλικό δακτύλιο, που είναι ωοειδές χάσμα της λευκής γραμμής και από την ομφαλική περιτονία η οποία μαζί με το περιτόναιο αποφράσσει από πίσω τον ομφαλικό δακτύλιο. Είναι το λεπτότερο τμήμα του κοιλιακού τοιχώματος, άρα το ιδανικότερο σαν σημείο εισόδου κατά τις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις.
Τέλος σκόπιμο είναι να αναφερθεί ότι, όσον αφορά το κοιλιακό τοίχωμα, υπάρχει μια περιοχή, που τουλάχιστον από πλευράς κάκωσης τοιχωματικών αγγείων είναι ασφαλής και για αυτό το λόγο ονομάζεται τρίγωνο ασφαλείας (safe triangle). Αυτό αποτελεί μια τριγωνική περιοχή με κορυφή στον ομφαλό, πλευρές αμέσως προς τα έσω των εν τω βάθει και επιφανειακών αγγείων του κοιλιακού τοιχώματος και βάση το άνω χείλος της ηβικής σύμφυσης.
Τεχνικές εισόδου στην περιτοναϊκή κοιλότητα, πνευμοπεριτοναίου και εισαγωγής trocar.
Αρχικά θα πρέπει να τονιστεί ότι η ασθενής πρέπει να βρίσκεται σε κατάλληλη θέση, και αυτό να έχει γίνει με την άμεση εποπτεία και συμμετοχή ενός από την χειρουργική ομάδα.
Eικόνα 1. Σωστή θέση ασθενούς
Έτσι η ασθενής πρέπει να είναι σε οριζόντια θέση, οι γλουτοί να βρίσκονται λίγο πέρα από την άκρη του χειρουργικού κρεβατιού, οι μηροί σε απαγωγή ώστε να επιτρέπουν στο δεύτερο βοηθό να χειρίζεται τα κολπικά εργαλεία (χειριστή μήτρας, σαλπιγγογράφο, κλπ) και τα ισχία σε ελαφρά κάμψη, ώστε να γίνεται με ευχέρεια η κίνηση των λαπαροσκοπικών εργαλείων από τα βοηθητικά trocar (εικόνα 1).
Είναι σκόπιμο να αποφεύγεται η θέση Trendelemburg κατά τη φάση αυτή (τουλάχιστον μέχρι την είσοδο της οπτικής), γιατί κάτι τέτοιο φέρνει τα μεγάλα αγγεία της κοιλιάς (αορτή, κ. κοίλη), πλησιέστερα προς τον ομφαλό.
Η τοποθέτηση ουροκαθετήρα εξαρτάται από την διάρκεια της επέμβασης και δεν θεωρείται απολύτως απαραίτητη, φτάνει η ασθενής να έχει αδειάσει την κύστη της αμέσως πριν την είσοδο στο χειρουργείο ή να έχει γίνει εκκενωτικός καθετηριασμός της πριν την εισαγωγή των trocar.
Το ίδιο ισχύει και για την περίπτωση του ρινογαστρικού καθετήρα – Levin, του οποίου η τοποθέτηση, εξαρτάται από τις συγκεκριμένες ανάγκες και συνθήκες της κάθε επέμβασης.
Κλασσική κλειστή είσοδος με βελόνη Veress / Τrocar
Η τεχνική αυτή περιλαμβάνει την «τυφλή» εισαγωγή μιας ειδικής βελόνης πνευμοπεριτοναίου, δια μέσου μιας μικρής κάθετης ή εγκάρσιας τομής ενός περίπου cm, στο δέρμα της βάσης του ομφαλού. Η βελόνη αυτή πήρε το όνομά της από τον Ούγγρο πνευμονολόγο Veress, που την επινόησε το 1930 για να παροχετεύει υπεζωκοτικές συλλογές, αλλά εισήχθη στην λαπαροσκοπική χειρουργική από τον R. Palmer το 1947. Η εξωτερική της διάμετρος είναι 2 mm και αποτελεί κυλινδρικό μεταλλικό σωλήνα με αιχμηρή άκρη. Εσωτερικά του σωλήνα αυτού υπάρχει ειδικό έμβολο με αποστρογγυλευμένη άκρη και αυλό, δια του οποίου γίνεται η δίοδος του CO2,καθώς και με μηχανισμό ελατηρίου στο άνω μέρος του. Το ελατήριο κρατά το έμβολο μέσα στον εξωτερικό σωλήνα, όσο γίνεται διάτρηση των ιστών και μόλις η αντίσταση από τους ιστούς πάψει με την είσοδο στην περιτοναϊκή κοιλότητα, τότε προωθεί το έμβολο ποιό έξω απο την άκρη του εξωτερικού σωλήνα καταργώντας κατ’αυτό τον τρόπο την αιχμή του.
Μετά την επιτυχή εισαγωγή της βελόνης Veress (β.Veress) και την επίτευξη πνευμοπεριτοναίου με CO2, ακολουθεί αφαίρεσή της και «τυφλή» είσοδος του κεντρικού trocar απο την τομή του ομφαλού που ήδη υπάρχει. Η πρώτη λαπαροσκόπηση έγινε από τον Jacobeus το 1925. [9]
Επειδή η τεχνική αυτή συνδέεται με επιπλοκές που αφορούν τραύματα σε σπλάχνα και αγγεία της κοιλιάς, έχουν προταθεί και εφαρμόζονται τεχνικές που την καθιστούν ασφαλέστερη. Τέτοιες είναι:
α) Διακοιλιακή ψηλάφηση από τον επεμβαίνοντα, του σημείου διχασμού της κοιλιακής αορτής, ούτως ώστε να αποφευχθεί η τρώση της κατα την εισαγωγή της β. Veress.
Σημειωτέον, ότι η ακριβής θέση του διχασμού αυτού μπορεί να μεταβάλλεται ανάλογα με το βάρος της ασθενούς. Έτσι, σε λεπτές γυναίκες η θέση του είναι συνήθως κάτωθεν του ομφαλού, ενώ σε παχύτερες στο ύψος του ομφαλού ή και ποιό επάνω. [10]
β) Έλξη του κοιλιακού τοιχώματος με το χέρι του χειρουργού ή με την χρήση ρουχολαβίδων, προκειμένου να αυξηθεί η απόστασή του από τα όργανα της κοιλιάς.
γ) Εισαγωγή της β.Veress με κλίση, σε σχέση με την επιφάνεια του δέρματος και με κατεύθυνση προς την πύελο. Η κατάλληλη κάθε φορά κλίση, καθορίζεται από το πάχος του κοιλιακού τοιχώματος. Έτσι σε αδύνατες γυναίκες αυτή η κλίση πρέπει να είναι μεγαλύτερη (περίπου 45 μοίρες), διότι τα μεγάλα αγγεία της κοιλιάς μπορεί να βρίσκονται ακόμη και σε απόσταση 2 cm από το κοιλιακό τοίχωμα, ενώ σε παχύτερες η γωνία εισαγωγής πρέπει να είναι μικρότερη προκειμένου να προσπελαστεί η περιτοναϊκή κοιλότητα.
δ) Όταν υπάρχει ιστορικό προηγούμενων επεμβάσεων στην κοιλιά ειδικά με μέση τομή, υποψία συμφύσεων, BMI>30 ή τρείς αποτυχημένες απόπειρες εισαγωγής της Veress από τον ομφαλό, τότε προτιμάται η προσπέλαση από το λεγόμενο σημείο του Palmer, το οποίο βρίσκεται περίπου 3 cm κάτω από το αριστερό πλευρικό τόξο και πάνω στη σύστοιχη μεσοκλειδική γραμμή (εικόνα 2). Το σημείο αυτό προτιμάται, γιατί η πιθανότητα ύπαρξης συμφύσεων εκεί είναι πολύ χαμηλή και επίσης ο κίνδυνος αγγειακού τραυματισμού είναι μικρότερος. [11]
Στην περίπτωση αυτή θα πρέπει να γίνεται τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα για κένωση του στομάχου και κλινική εκτίμηση του μεγέθους του σπλήνα. Αντένδειξη για αυτή την προσπέλαση είναι γνωστή ηπατο-σπληνομεγαλία και ιστορικό χειρουργικής επέμβασης στο στόμαχο ή το σπλήνα [12].
Εικόνα 2. Είσοδος με την τεχνική Palmer’s
Χρήσιμος αλλά και απαραίτητος είναι ο έλεγχος της καλής λειτουργίας της Veress πριν απο τη χρήση της, ανεξάρτητα εάν πρόκειται για μιάς ή πολλαπλών χρήσεων. Αυτός, περιλαμβάνει έλεγχο του ελατηρίου και έλεγχο της βατότητος της βελόνης διοχετεύοντας αέρα ή CO2, με σύριγγα ή συνδέοντας απλά το σωλήνα παροχής του αερίου, αντίστοιχα.
Τα τελευταία χρόνια έχουν εισαχθεί βελόνες με ενσωματωμένο μετρητή πίεσης και αυτές με ενσωματωμένο σύστημα οπτικών ινών (optical Veress), σε μια προσπάθεια μείωσης των επιπλοκών. Παρόλα αυτά καμιά από αυτές δεν έχει αποδειχθεί να είναι ανώτερη απο την κλασσική και απαιτούνται περαιτέρω μελέτες. [13]
Ανεξάρτητα από το σημείο εισόδου της βελόνης Veress, θα πρέπει μετά την εισαγωγή της και πριν την διοχέτευση CO2, να ακολουθήσουν μια σειρά από σύντομες δοκιμασίες, προκειμένου να επιβεβαιωθεί η σωστή θέση της και να αποκλεισθούν επιπλοκές όπως είσοδος στο έντερο, σε μεγάλο αγγείο, στην ουροδόχο κύστη, στο μείζων επίπλουν ή προπεριτοναϊκά.
Οι δοκιμασίες αυτές περιγράφτηκαν σε μια αναλυτική δημοσίευση του Kurt Semm το 1999.[14] Οι βασικότερες και συχνότερα χρησιμοποιούμενες, είναι οι παρακάτω:
1) Διπλό κλίκ (Double click test). Αυτή ουσιαστικά, είναι η ακρόαση απο τον χειρουργό των δύο ήχων που παράγονται κατα την προώθηση της β.Veress δια της περιτονίας και του τοιχωματικού περιτοναίου, αντίστοιχα. Το χαρακτηριστικό «κλίκ» παράγεται από την απότομη κίνηση του εσωτερικού εμβόλου της βελόνης, καθώς αυτή διαπερνά τις δομές που αναφέρθηκαν.
2) Το τεστ της σταγόνας (hanging drop test). Αυτό γίνεται με την τοποθέτηση σταγόνας φυσιολογικού ορού στο στόμιο της β. Veress, η οποία, καθώς το κοιλιακό τοίχωμα έλκεται προς τα πάνω από τον χειρουργό δημιουργώντας έτσι αρνητική πίεση στην περιτοναϊκή κοιλότητα, «γλιστράει» προς την κοιλιά. Εναλλακτικά, μπορεί να εφαρμοστεί στη β. Veress, σύριγγα 10 cc χωρίς το έμβολό της γεμάτη με φυσιολογικό ορό και να παρατηρηθεί η σταδιακή πτώση της στάθμης του υγρού, καθώς αυτό ρέει ελεύθερα στην περιτοναϊκή κοιλότητα.
3) Αναρρόφηση από την β.Veress με σύριγγα των 10 ml, η οποία δεν θα πρέπει να αποδώσει αίμα, φυσαλίδες ή εντερικό περιεχόμενο (syringe test).
4) Χορήγηση στην κοιλιά από την β.Veress περίπου 10 ml ορού, που δεν θα πρέπει να συναντά αντίσταση και κατόπιν προσπάθεια αναρρόφησης δεν θα πρέπει να αποδίδει. (αυτή η δοκιμασία μπορεί να γίνει σε συνέχεια της προηγούμενης)
5) Ηλεκτρονική δοκιμασία ενδοπεριτοναϊκής πίεσης (electronic insufflation test). Μελέτες έχουν δείξει ότι από μόνη της η παρακολούθηση της ενδοπεριτοναϊκής πίεσης και του ρυθμού ροής του αερίου, με την έναρξη της παροχής, είναι ίσως ο καλύτερος τρόπος επιβεβαίωσης της σωστής θέσης της βελόνης. Συγκεκριμένα ένδειξη ενδοπεριτοναϊκής πίεσης μέχρι 8 mmHg (κατ’άλλους μέχρι 10 mmHg) στην οθόνη της συσκευής παροχής αερίου-insufflator, αμέσως μετά την έναρξη της παροχής, καθώς και ύπαρξη ροής 0.5-1.5 lt/min, αποτελούν αξιόπιστα στοιχεία ορθής θέσης της β.Veress. [15]
Η παλαιότερα χρησιμοποιούμενη δεξιά και αριστερά κίνηση της βελόνης μετά την εισαγωγή της προκειμένου να απομακρυνθούν χαλαρές συμφύσεις ή στοιχεία που πιθανά να εμποδίζουν την είσοδο του αερίου, δεν συστήνεται πλέον, μιάς και κάτι τέτοιο μπορεί να μετατρέψει ένα μικρότερο τραύμα σε αγγείο ή στο έντερο σε πολύ μεγαλύτερο και καταστροφικό.
Η χορήγηση αερίου συνεχίζεται έως την επίτευξη ενδοκοιλιακής πίεσης της τάξεως των 14 mmHg. Πολλές μελέτες και αντίστοιχα μεγάλα κέντρα συστήνουν πίεση 20-25 mmHg, κατά την φάση εισόδου των trocar, προκειμένου να αυξηθεί η απόσταση του κοιλιακού τοιχώματος από τα σπλάχνα και αγγεία, άρα να μεγιστοποιειθεί και η ασφάλεια.[14] Έτσι μια απόσταση 0.6cm, μεταξύ του ομφαλού και του διχασμού της αορτής σε πίεση 12 mmHg, μπορεί να φτάσει τα 5.9 cm. Μετά την τοποθέτηση των trocar, η πίεση επαναφέρεται στα 12-14 mmHg. Έχει βρεθεί ότι η αυξημένη αυτή πίεση, για μικρό χρονικό διάστημα σε ασθενείς χωρίς σοβαρά καρδιαγγειακά ή αναπνευστικά νοσήματα, είναι ασφαλής και ανεκτή από τον οργανισμό χωρίς ιδιαίτερα
προβλήματα.[17]
Μάλιστα, η τεχνική της υψηλής πίεσης εισόδου, είναι η προτεινόμενη από το Royal college of Obstetricians and gynaecologists-London (RCOG) και την Canadian Society of Obstetricians and Gynaecologists(SOGC).[18,19]
Εισαγωγή του κεντρικού trocar
Μετά την επίτευξη του πνευμοπεριτοναίου, αφαιρείται η β.Veress, η λειτουργία του insufflator τίθεται σε θέση ετοιμότητας (stand by) και ακολουθεί εισαγωγή του κεντρικού trοcar.
Τα συστήματα trocar που υπάρχουν είναι αρκετά, προσφέροντας πολλά πλεονεκτήματα. Η βασική δομή όλων, είναι η ύπαρξη ενός εξωτερικού σωλήνα διαμέτρου 10-12 mm, που περιβάλλει ένα έμβολο με άλλοτε άλλου είδους αιχμή (πυραμιδική, κωνοειδή, λεπίδα) με την οποία γίνεται η διάτρηση των κοιλιακών τοιχωμάτων (εικόνα 3).
Εικόνα 3. Μηχανισμός & είδη αιχμών των trocar
Τα συχνότερα χρησιμοποιούμενα είναι τα πυραμιδικά που απαιτούν μικρότερη δύναμη για την εισαγωγή τους , αλλά ευθύνονται για μεγαλύτερο τραυματισμό του κοιλιακού τοιχώματος και μεγαλύτερη πιθανότητα μετεγχειρητικών κηλών. Αντίθετα, τα κωνοειδή απαιτούν μεγαλύτερη άσκηση δύναμης, αλλά τραυματίζουν λιγότερο το τοίχωμα και τα σπλάχνα. Τέλος τα trocar μιας, χρήσης με λεπίδα στο άκρο τους και μηχανισμό ασφαλείας, ενώ αρχικά διαφημιζόταν έως απολύτως ασφαλή και ατραυματικά, αποδείχτηκε σε μεγάλη προοοπτική μελέτη, ότι αυτό δεν ανταποκρινόταν στην πραγματικότητα αφού είναι υπεύθυνα για το 30% σοβαρών τραυματισμών κατά την είσοδο. [20]
Εδώ πρέπει να αναφερθεί και η παρουσίαση το 1999 από τον Artin Ternamian ενός εναλλακτικού τρόπου εισαγωγής του κεντρικού trocar.[21]
Εικόνα 4. Trocar του Ternamian
Πρόκειται για ένα ειδικά σχεδιασμένο σπειροειδές οπτικό trocar, που δεν είναι αιχμηρό και περνά διαμέσου των κοιλιακών τοιχωμάτων, μετά από διατομή της περιτονίας, χωρίς να απαιτείται άσκηση πίεσης, με μικρό τραυματισμό των ιστών και υπό άμεση όραση. Το σπειροειδές σχήμα του εξασφαλίζει τα παραπάνω πλεονεκτήματα της τεχνικής. (εικόνα 4)
Στην πλάγια επιφάνεια των trocar, υπάρχει ειδική υποδοχή για σύνδεση με τον ελαστικό σωλήνα παροχής διοξειδίου. Τέλος, στη θέση του εμβόλου που αφαιρείται μετά από επιτυχή είσοδο στην κοιλιά, εισάγεται το λαπαροσκόπιο και ακολουθεί επισκόπηση.
Ανεξάρτητα πάντως από το είδος του trocar που χρησιμοποιείται και του οποίου η επιλογή είναι και θέμα προτίμησης και εμπειρίας του κάθε χειρουργού, πρέπει να τηρούνται και κάποιες άλλες προϋποθέσεις και οδηγίες κατά την εισαγωγή του. Έτσι, πρέπει να υπάρχει καλός έλεγχος του εξοπλισμού και της σωστής λειτουργίας του, η τομή του δέρματος να μην είναι πολύ μικρή ώστε να εμποδίζει την είσοδο του trοcar, ούτε μεγάλη, γιατί αυτό θα κινείται εύκολα μέσα και έξω εμποδίζοντας την διαδικασία.
Η ασθενής παραμένει σε οριζόντια θέση και το χειρουργικό κρεβάτι περίπου στο ύψος της μέσης του επεμβαίνοντα, ώστε η γωνία του αγκώνα του να επιτρέπει την ανεμπόδιστη και ελεγχόμενη κίνηση.
Επίσης, ο χειρουργός θα πρέπει να αγκαλιάζει με την παλάμη του την λαβή του trocar, πιέζοντας μαζί το έμβολο και έχοντας συγχρόνως τον σύστοιχο δείκτη δάκτυλο σε έκταση κατά μήκος του trocar, ώστε να δράσει ανασχετικά σε πιθανή ανεξέλεγκτη ή απότομη είσοδό του στην κοιλιά. H πίεση που ασκείται, θα πρέπει να είναι συνεχής, με κατεύθυνση και γωνίωση ανάλογη με αυτή που υπήρχε στη β.Veress.
Περιστροφικές κινήσεις του trocar είναι επιβοηθητικές για την πιό εύκολη προώθηση δια των τοιχωμάτων. Η είσοδος στην κοιλιά γίνεται αντιληπτή, από την αίσθηση στο χέρι του χειρουργού και απο την επιστροφή αερίου προς τα έξω μετά την αφαίρεση του εμβόλου απο το trocar.
Ακολουθεί είσοδος του λαπαροσκοπίου, άμεση επιβεβαίωση της σωστής θέσης του κεντρικού trocar και επανέναρξη της παροχής διοξειδίου.
Τα τελευταία χρόνια έχει εισαχθεί ένα είδος trocar (οπτικό trocar), με δυνατότητα άμεσης επισκόπησης των στρωμάτων του κοιλιακού τοιχώματος, καθώς αυτά διαπερνώνται. Αυτό γίνεται εφικτό λόγω της ειδικής κατασκευής αυτών των trocar και της δυνατότητας σύνδεσης με το λαπαροσκόπιο ταυτόχρονα με την εισοδό του στην κοιλιά. Η ασφάλεια που προσφέρει είναι αυξημένη σε σχέση με τους αγγειακούς τραυματισμούς, δεν ισχύει όμως το ίδιο για τους τραυματισμούς του εντέρου. [22]
Αμέσως μετά την εισαγωγή του κεντρικού trocar και του ενδοσκοπίου, είναι σκόπιμο να γίνεται σύντομη επισκόπηση της περιτοναϊκής κοιλότητας, έλεγχος για πιθανό τραύμα στο έντερο και διερεύνηση της προέλευσης αίματος στην κοιλιά, όταν κάτι τέτοιο ανευρίσκεται. Ο έλεγχος αυτός γίνεται ακόμα σημαντικότερος όταν έχει προηγηθεί δύσκολη εισαγωγή της β.Veress ή επανειλημένες ανεπιτυχείς προσπάθειες.
Ανοικτή λαπαροσκόπηση – Hasson open entry
H τεχνική αυτή περιγράφηκε το 1971 από τον Harrith Hasson, προβάλλοντας ως βασικό πλεονέκτημά της, την αποφυγή «τυφλών» χειρισμών και συνεπακόλουθα την δραματική μείωση επιπλοκών όπως οι τραυματισμοί μεγάλων αγγειακών στελεχών. [23]
Η βασική της διαφορά από την κλειστή μέθοδο είναι ότι εδώ γίνεται διατομή του δέρματος κάτωθεν του ομφαλού, ακολουθεί διατομή της περιτονίας της οποίας τα δύο άκρα συγκρατούνται με δύο απορροφήσιμα ράμματα , ένα σε κάθε πλευρά. Αυτό εξυπηρετεί την συγκράτηση του ειδικού κεντρικού trocar που είναι κωνοειδές και αμβλύ και το οποίο τοποθετείται με άμεση όραση, μετά την διάνοιξη του περιτοναίου.(εικόνα 5)
Εικόνα 5. Trocar για Hasson
Ακολουθεί η σύνδεση του σωλήνα παροχής αερίου και η δημιουργία του πνευμοπεριτοναίου. Μετά το πέρας της επέμβασης τα προαναφερθέντα ράμματα που συγκρατούν το trocar, θα χρησιμεύσουν για την σύγκλιση του ανοίγματος της περιτονίας.
Απαραίτητη εδώ, είναι μία μικρή συλλογή εργαλείων αποτελούμενη από λεπίδα και λαβή νυστεριού, δύο μικρά άγκιστρα (farabeuf), ψαλίδι παρασκευής ιστών, δύο λαβίδες Kelly και φυσικά το ειδικό trocar για την μέθοδο Hasson.
Όπως προαναφέρθηκε, το βασικό πλεονέκτημα της μεθόδου είναι η είσοδος υπό άμεση όραση και η αποφυγή τραυματισμού μεγάλων αγγειακών στελεχών, όχι όμως και των τραυματισμών του εντέρου, το οποίο μπορεί να συμφύεται κάτω από το σημείο της διάνοιξης της κοιλιάς.[24] Επίσης η συρραφή της περιτονίας στο τέλος, ελαττώνει τις πιθανότητες για μετεγχειρητική κήλη. Μειονεκτήματα αποτελούν, η παράταση του εγχειρητικού χρόνου, λόγω της διαδικασίας που απαιτείται και δυσκολίες που μπορούν να παρουσιαστούν, κυρίως τεχνικές, όταν εφαρμόζεται από μη εξοικειωμένους χειρουργούς.
Υπάρχει μια μακροχρόνια διαμάχη μεταξύ των ερευνητών για το ποια μέθοδος είναι καλύτερη, η κλειστή Veress ή η ανοικτή Hasson. Τα στοιχεία γενικά είναι αντικρουόμενα και δεν υπάρχει ξεκαθαρισμένη άποψη.
Σε μια μεγάλη ανασκοπική εργασία έγινε σύγκριση μεταξύ 660.110 λαπαροσκοπικών επεμβάσεων με την «κλειστή» μέθοδο και 579.510 με την ανοικτή. Η επίπτωση των επιπλοκών στην ανοικτή λαπαροσκόπηση ήταν: λοίμωξη στον ομφαλό 0.4%, τραύμα εντέρου 0.1% και αγγειακός τραυματισμός 0.0%. Τα αντίστοιχα ποσοστά για την κλειστή μέθοδο ήταν: 0.2%, 0.1% και 0.2%.[7]
Άλλες πάλι εργασίες με μεγάλο αριθμό επεμβάσεων παίρνουν σαφή θέση, προτείνοντας την υιοθέτηση της ανοικτής μεθόδου, διότι εξαλείφει τον κίνδυνο αγγειακού τραυματισμού και εμβολής από αέριο κατά την είσοδο και ελαττώνει τον τραυματισμό εντέρου.[7]
Απευθείας εισαγωγή του trocar χωρίς πνευμοπεριτόναιο
Η τεχνική αυτή παρουσιάστηκε από τον Dingerfield το 1978. Σαν πλεονέκτημά της, σε σχέση με την κλειστή μέθοδο, προτάθηκε η ελάττωση των πιθανοτήτων, για αποτυχία στη δημιουργία πνευμοπεριτοναίου, για προπεριτοναϊκό εμφύσημα και για εμβολή από αέριο. Είναι μια γρήγορη μέθοδος, που επιτελείται σε ένα βήμα, αλλά δεν παύει να είναι μια τυφλή τεχνική και με αυτή την έννοια δεν εξαλείφει τις επιπλοκές απο το έντερο και τα μεγάλα αγγεία. [26,27]
Οι βασικοί χειρισμοί εδώ συνίστανται στην δημιουργία τομής περίπου ενός εκατοστού στη βάση του ομφαλού, ανύψωση του κοιλιακού τοιχώματος, συγκράτηση του κεντρικού trocar με τον τρόπο που έχει ήδη αναφερθεί και εισαγωγή του στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Τελικά και αφού μπεί το λαπαροσκόπιο, ακολουθεί έναρξη παροχής του αερίου.
Πολλές μελέτες έχουν διερευνήσει την ασφάλεια της μεθόδου και την προτείνουν ως τεχνική εκλογής. Έτσι, σε ανασκόπηση 51 εργασιών όπου έγινε σύγκριση των επιπλοκών κατά την είσοδο μεταξύ της κλειστής/ Veress, της ανοικτής και της τεχνικής με απευθείας εισαγωγή του trocar καταδείχτηκε ότι: ητα τραύματα εντέρου ήταν 0.04%, 0.11%, και 0.05%, αντίστοιχα. Οι αγγειακοί τραυματισμοί από την άλλη ήταν 0.04%, 0.01% και 0% αντίστοιχα.[8]
Περιφερικά εκτεινόμενο trocar - Radially expanding access
Η τεχνική αυτή συνίσταται στην τοποθέτηση μιάς ειδικής βελόνης πνευμοπεριτοναίου, η οποία έχει την ικανότητα να διατείνεται σταδιακά, καθώς τοποθετείται δια του αυλού της το αντίστοιχο trocar. Το αναφερόμενο πλεονέκτημα της μεθόδου είναι μικρότερο έλλειμα στην περιτονία μετά την αφαίρεσή του, λιγότερες πιθανότητες μετεγχειρητικών κηλών και πόνου, καθώς και ελλάτωση στις μείζονες επιπλοκές κατά την είσοδο.
Εισαγωγή των περιφερικών trocar
Μετά το πνευμοπεριτόναιο, την εισαγωγή του κεντρικού trocar και την πρώτη επισκόπηση της περιτοναϊκής κοιλότητας έρχεται η σειρά των περιφερικών trocar.
Η ασφαλής εισαγωγή τους προϋποθέτει και εδώ προσεκτικές κινήσεις και γνώση της ανατομίας.
Αφού προσδιοριστεί, με άμεση επισκόπηση με το λαπαροσκόπιο, η μέση γραμμή του κοιλιακού τοιχώματος, η μήτρα, ο ουραχός και οι ομφαλοκυστικές πτυχές, γίνεται εντοπισμός των εν τω βάθει επιγάστριων αγγείων. Αυτά, βρίσκονται λίγο πιο έξω από τις ομφαλοκυστικές πτυχές και απ’τις δυό πλευρές και συνήθως είναι εύκολα ορατά κάτω απο το περιτόναιο. Η χρήση του φωτισμού του λαπαροσκοπίου βοηθά επίσης στον εντοπισμό εσωτερικά, τού επιπολής αγγειακού δικτύου του κοιλιακού τοιχώματος. Σκόπιμο είναι να χρησιμοποιούνται και οι δύο παραπάνω τεχνικές για να υπάρχει ο μέγιστος δυνατός βαθμός ασφάλειας.
Πρέπει εδώ να σημειωθεί, ότι πιθανός τραυματισμός της εν τω βάθει επιγάστριας αρτηρίας, που είναι αγγείο υψηλής πίεσης, αποτελεί όχι σπάνια αιτία μετατροπής της ενδοσκοπικής επέμβασης σε ανοικτή, προκειμένου να ελεγχθεί η αιμορραγία.
Αρχικά το trocar πρέπει να είναι κάθετο στο τοίχωμα και μόλις γίνει ορατή η αιχμή του να διαπερνά το περιτόναιο, η κατεύθυνση πρέπει αλλάζει προς τον πυθμένα της μήτρας. Μιά εναλλακτική λύση είναι να εισέλθει η αιχμή του, καθώς προωθείται, μέσα στο σωλήνα του κεντρικού trocar ενώ το λαπαροσκόπιο αποσύρεται ανάλογα προς τα έξω. Αυτοί οι χειρισμοί μειώνουν την πιθανότητα τραυματισμού των λαγόνιων αγγείων ή του εντέρου.
Τα trocar και σε αυτή την περίπτωση μπορεί να είναι μιάς ή πολλαπλών χρήσεων. Η ακριβής θέση εισαγωγής τους μπορεί να ποικίλλει, γεγονός που έχει να κάνει με το σωματότυπο της ασθενούς, τον όγκο της μήτρας ή της ωοθήκης, αλλά και τις προτιμήσεις του χειρουργού, έτσι ώστε σε κάθε περίπτωση να εξασφαλίζεται η άνετη προσπέλαση και οι χειρισμοί. Η τοποθέτηση δύο περιφερικών trocar στο δεξιό και αριστερό πλάγιο της κοιλιάς και ενός υπερηβικού, είναι η πρακτική που ακολουθούν οι περισσότεροι (εικόνα 6).
Στη διαγνωστική λαπαροσκόπηση η διάμετρος των 5 mm επιτρέπει την είσοδο εργαλείων, ενώ στην επεμβατική η χρήση ενός 10 ή 12 mm στο αριστερό πλάγιο της κοιλιάς η υπερηβικά, είναι απαραίτητη όταν πρέπει να αφαιρεθεί ευμέγεθες παρασκεύασμα ή να γίνει εισαγωγή εκπτυσσόμενου σάκου περισυλλογής ή συσκευής τεμαχισμού παρασκευάσματος (morcellator ).
Εικόνα 6. Θέσεις εισαγωγής των trocar
Νέοι ορίζοντες
H έρευνα σε διάφορα πεδία εφαρμογών της ενδοσκοπικής χειρουργικής, οδηγεί σε νέους δρόμους, που πολλές φορές είναι τόσο τολμηροί και ευφάνταστοι που συνιστούν επιστημονική επανάσταση. Απτό παράδειγμα αποτελεί ένα νέο είδος πρόσβασης στην περιτοναϊκή κοιλότητα που αναπτύσεται τα τελευταία ένα δύο χρόνια.
Εικόνα 7. Προσπέλαση περιτοναϊκής κοιλότητας μέσω γαστροτομής.
Έτσι πειραματικά και σε περιορισμένο αριθμό ακόμα, γίνονται επεμβάσεις στην άνω κοιλιά (π.χ χολοκυστεκτομή), μέσω πρόσβασης από τον οπίσθιο κολπικό θόλο ή στην πύελο, με είσοδο του ειδικού ενδοσκοπίου από το στόμα και διαμέσου μικρής γαστροτομής στην περιτοναϊκή κοιλότητα (εικόνα 7).
Γίνεται λοιπόν κατανοητό, ότι αναφερόμαστε σε μία διααυλική χειρουργική τεχνική χωρίς εξωτερικές τομές (Natural Orifice Endoscopic Surgery, NOTES).[28,29]
Επίσης, ερευνώνται μέθοδοι λαπαροσκόπησης με την χρήση ενός μόνο ειδικού trocar από τον ομφαλό, για την είσοδο αντίστοιχα όλων των εργαλείων που απαιτούνται (Trans Umbilical Endoscopic Surgery, TUES).[30]
Συμπέρασμα
Η συνεχής επέκταση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής έναντι της ανοικτής, ακόμα και σε επεμβάσεις που μέχρι πριν απο λίγα χρόνια θεωρούνταν αδιανόητο να εκτελεσθούν ενδοσκοπικά, κατέδειξε τα μεγάλα πλεονεκτήματά της αλλά έφερε στην επιφάνεια και τους κινδύνους της.
Επειδή λοιπόν ο κίνδυνος είναι ιδιαίτερα αυξημένος κατά την έναρξη κιόλας της λαπαροσκόπησης και συγκεκριμένα κατά την είσοδο των trocar. [31] [32]
Είναι κατά συνέπεια επιβεβλημένη η άριστη θεωρητική γνώση και πρακτική κατάρτιση σε θέματα που αφορούν τη φάση αυτή. [33]
Η επιτυχία της φάσης δημιουργίας του πνευμοπεριτοναίου και εξασφάλισης της πρόσβασης στην περιτοναϊκή κοιλότητα, θέτει τις καλύτερες προϋποθέσεις για την επιτυχή έκβαση ως σύνολο, της κάθε λαπαροσκοπικής επέμβασης.
Βιβλιογραφία
1. Laparoscopic Trocar Injuries: A report from a U.S. Food and Drug Administration (FDA) Center for Devices and Radiological Health (CDRH) Systematic Technology Assessment of Medical Products (STAMP) Committee. November 7, 2003
2. Champault G, Cazacu F, Taffinder N. Serious trocar accidents in laparoscopic surgery: A French survey of 103,852 operations. Surg Laparosc Endosc 1996 ;6:367-70.
3. Schäfer M, Lauper M, Krähenbühl L. Trocar and Veress needle injuries during laparoscopy. Surg Endosc. 2001 Mar;15(3):275-80. Epub 2000 Dec 12.
4. Chamberlain GVP, Brown JC. The report of the working party of the confidential inquiry into gynaecological laparoscopy. London: Royal College of Obstetrician and Gynaecologists.
5. Hakki-Siren, Kurki T . A nationwide analysis of laparoscopic complications. Obstet Gynecol.1997;89:108-12
6. Jones KD, Fan A ,Sutton CJG. Safe entry during laparoscopy .Gynaecol Endosc 2002;11:327-34.
7. Larobina M, Nottle P. Complete evidence regarding major visceral injuries during laparoscopic access. Surg Laprosc.Endosc Tech 2005;5(3):119-23.
8. Molly D, Kalloo PD, Cooper M. Laparoscopy entry: a literature review and analysis of techniques and complications of primary port entry.. Aust NZJ Obstet Gynaecol 2002;14:365-74.
9. Harrel AG, Heniford BT. Minimally invasive abdominal surgery: Lux et ventas past, present, and future. Am J Surg 2005;190:239-43.
10. Polyzos D, Papadopoulos N, Chapman L, Papalampros P, Varela V, Gambadauro P, Magos A. Where is the aorta? Is it worth palpating the aorta prior to laparoscopy?Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(2):235-9.
11. Tulikangas RK, NIclas A, FalconeT, Price L.-Anatomy of the left upper quadrant for cannula insertion. J Am assoc Gynecol Laparosc 2000;7:21-4.
12. Palmer R. Safety in Laparoscopy. J Reprod Med 1974;13:1-5.
13. Audebert AJ, Gomel V. Role of microlaparoscopy in diagnosis of peritoneal and visceral adhesions and in prevention of bowel injury associated with blind trocar insertion. Fertil Steril 2000;73:631-5.
14. Semm K, Semm I. Safe insertion of trocars and the Veress needle using
standard equipment and the 11 security steps. Gyn Endosc 1999 8, 339–347
15. Vilos GA The ABCs of a safer laparoscopic entry. J Minim Invasive Gynecol. 2006 May-Jun;13(3):249-51.
16. Richardson RF, SuttonCJG. Complications of first entry: a prospective laparoscopic audit. Gynaecol Endosc 1999,8:327-34.
17. Abu-Rafea B, Vilos GA, Vilos AG, et al. High-pressure laparoscopic entry does not adversely affect cardiopulmonary function in healthy women. J Minim Invasive Gynecol. 2005 Nov-Dec;12(6):475-9.
18. Vilos GA, Termamian A, Dempster J, et al. Laparoscopic entry: a review of techniques, technologies, and complications. SOGC clinical practice guideline. J Obstet Gynaecol Can. 2007 May;29(5):433-65.
19. Sutton CJG, Philip K. Preventing Gynaecological injury .Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Guideline No.48 2007:1-10
20. Savill LE, Wood MS. Laparoscopy and major retroperitoneal vascular injuries. Surg Endosc 1995;9:1096-1110.
21. Ternamian AM. A trocarless, reusable, visual-access cannula for safer laparoscopy; an update. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1998 ;5:197-201.
22. Schoonderwoerd L, Swank DJ. The role of optical access trocars in laparoscopic surgery. Surg Technol Int. 2005;14:61-7.
23. Hasson HM. A modified instrument and method for laparoscopy. Am J Obst Gynecol 1971;110:886-7.
24. Bonjer HJ, Hazebroek EJ, Kazemier G et al. Open versus closed establishment of pneumoperitoneum in laparoscopic surgery. Br J Surg. 1997 May;84(5):599-602.
25. Hasson HM. Open laparoscopy as a method of access in laparoscopic surgery.Gynaecol Endosc 1999;8:353-62.
26. Catarci M,Carlini M,Santioro E.Major and minor injuries during creation of pneumoperitoneum, A multicentre study of 12919 cases. Surg Endosc 2001;15:566-9.
27. Nezhat FR,Silfen SL,Evans D,Nezhat C. Comparison of direct insertion of disposable and standard reusable laparoscopic trocars and previous pneumoperitoneum with Veress needle. Obstet Gynecol 1991;78148-50.
28. Marescaux J, Dallemagne B, Perretta S, Wattiez A, Mutter D, Coumaros D. Surgery without scars: report of transluminal cholecystectomy in a human being. Arch Surg 2007; 142:823-826.
29. Kalloo AN, Singh VK, Jagannath SB, Niiyama H, Hill SL, Vaughn CA, Magee CA, Kantsevoy SV (2004) Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions. Gastrointest Endosc 60: 114-117.
30. Zhu JF. Scarless endoscopic surgery: NOTES or TUES. Surg Endosc 2007; 21:1898-1899.
31. Chapron C, Pierre F, Harchaoui Y, et al. Gastrointestinal injuries during gynaecological laparoscopy. Hum Repr vol.14 no.2 pp.333–337, 1999
32. Chapron C, Querleu D, Bruhat MA, et al. Surgical complications of diagnostic and operative gynaecological laparoscopy: a series of 29 966 cases. Hum Repr vol.13 no.4 pp.867–872, 1998
33. Mettler L, Semm K Training and regulation for endoscopic surgery. Baillieres Clin Obstet Gynaecol. 1994 Dec;8(4):881-94.